様式　１
 　　　　　　　　　　　令和7年度
※いずれかに◯印をつける　表彰区分:（　青少年　・　青少年団体等　）

ﾌﾘｶﾞﾅ 　　　　　
団体・グループ名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　	

氏　　名		
性別
　　	
　　　
　　　	
生年
月日	
明治・大正・昭和・平成　　　　　　　
　　年　　月　　日（　　歳）	
	
　　　　　　　　　　　　　					

　　　　
住　　所
　　　　
　　　　	
〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　TEL（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
		
　　　　　　
　　　　　　	

職　　業	
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　	勤務先又は　　
在籍の学校学年	
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　
　　　　
過去に受
けた表彰
　　　　

　　　　	
　年　月　日　	
　　名　　　称　　	
　表　彰　団　体　	
　表　彰　内　容　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　	
表彰対象の概要（具体的に記入し、履歴書、参考資料等のある場合は添付する。）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
推薦者（代表者）の所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上記のとおり推薦します。　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　推薦者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                          氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

  様式　２
　　　　 　　　　　　　令和7年度　　　　　 　　　
※いずれかに◯印をつける　表彰区分：（　自主活動表彰　・育成指導表彰｟　指導者　・　育成功労者　｠　）

フリガナ
氏　　名		
性
別	
　　　
　　　	
生月
年日	
明治　大正  昭和  平成　　　　　　　　
　　　年　　月　　日（　　歳）	
	
　　　　　　　　　　　　　					

住　　所

　　　　	
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

職　　業
　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	
勤務先又は　　
在籍の学校学年	
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　	

所属団体
　　　　
所在地　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

青
少
育
成
活
動
の
経
歴	
　　在籍年月日　　　　　　	
　期　　間　	
　　　　経歴・活動の内容　　　　　	
	
　　年　　月～　　年　　月	
　　年　　月	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　　年　　月～　　年　　月	
　　年　　月	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　　年　　月～　　年　　月	
　　年　　月	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
　　年　　月～　　年　　月	
　　年　　月	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　過　
　　去　
　　に　
　主受　
　なけ　
　表た　
　彰　　	
　年　月　日　	
　　表彰の名称　　	
　　表彰者　　	
　　　表彰の理由　　　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　	
	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　	
　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　	

顕
著
な
功
績
の
内
容	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　上記のとおり推薦します。　　　　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　推薦者　役職　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞

様式　３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　令和7年度推薦調書（団体等）　　　　　　　 　　　　　
※いずれかに◯印をつける　表彰区分：（　自主活動表彰　・　育成指導表彰　）

　フリガナ　
　団体名等　
　　　　　　		
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　団体長名　
　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
団体員数
　　　　	
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　名　	

　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　	
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　TEL（　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　
　経歴概要　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

過去に受けた
主な表彰

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　
　功績概要　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　
　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　上記のとおり推薦します。　　　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　推薦者　役職　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞