別　紙　２	
　　少年の主張山梨県大会　代表作品表
	
①	　市町村民会議・推進協議会
	
    ②　担当者名
	
　　③　代表作品　『　市　５点以内　』　『　町・村　３点以内　』
（どちらかに「〇」を付けてください）

　ふ　り　が　な

  氏　　　　名	

学　年
	
　　学　校　名	

     　題　　　　　　名

  　担当教職員		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

                                    提出合計　　　　　　　　　　　　　　　点
	
　　　※各中学校応募総数

学　　校　　名	
応募総数（市町村への提出数）	

                     （　　　　）	

                     （　　　　）	

                     （　　　　）	

                     （　　　　）	

                     （　　　　）	

     　合　　　　　計
	
                     （　　　　）